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Introducción

La ictericia es uno de los trastornos más frecuentes del neonato y la determinación de bilirrubina sérica probablemente es el estudio de laboratorio más solicitado en el servicio de neonatología. Alrededor de 60% de los nacidos de término y 80% de los prematuros presentan ictericia durante la primera semana de vida. La coloración suele deberse a la acumulación en la piel y mucosas de bilirrubina indirecta (BI).

Definición

La Hiperbilirrubinemia es la coloración amarilla de la piel y mucosas originada por la presencia de bilirrubina sérica con niveles superiores a 6 mg/decilitro.

Metabolismo de la bilurribina

En la figura 1 se esquematiza la síntesis, el metabolismo y transporte de la bilirrubina. Este pigmento proviene del catabolismo del hem de la hemoglobina (75%) y otras proteínas (25%) que contienen este núcleo (principalmente mioglobina y otros pigmentos como citocromos, catalasa, triptófano, pirrolasa, etc.). Por acción de la hemooxigenasa en el endotelio reticular, se forma biliverdina; a partir de esta reacción se pierde un átomo de carbono y ocurre una conversión en monóxido de carbono cuya medición, por tanto, muestra la producción de bilirrubina. La biliverdina, a su vez, por acción de la reductasa de biliverdina, se transforma en bilirrubina.

Al medir la eliminación pulmonar de monóxido de carbono se ha visto que el primer día la producción de bilirrubina es de 8 a 10 mg/kg/día, esto es, dos veces más que en el adulto (3 a 4 mg/kg/día). Esto se debe fundamentalmente a una disminución de la vida media del eritrocito en el recién nacido (70 a 90 días, en contraposición con 120 días del adulto) y a una degradación acelerada del hem, por la enorme poza de tejido hematopoyético que deja de funcionar al nacimiento. Si a esto se añade el incremento de la absorción enterohepática de bilirrubina, se explica así la alta frecuencia de ictericia en el recién nacido en comparación con otras edades.

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(Fig. 1). Metabolismo de la bilirrubina, (Sinha et al. 2018).

Diagnóstico de hiperbilirrubinemia

La determinación de la concentración de bilirrubina sérica está indicada en todos los casos de ictericia aparente y en los casos en que los procedimientos de evaluación prenatales o en la sala de partos muestran la presencia de anemia hemolítica con una prueba de Coombs positiva (véase Figura 2).

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(Fig. 2). Diagnóstico de ictericia neonatal (Rodríguez 2012).

Tratamiento

El tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta está claramente ligado a las causas. El recién nacido que recibe alimentaciones inadecuadas necesita aumentar la alimentación para reducir la circulación enterohepática de bilirrubina. El recién nacido con hipotiroidismo necesita el adecuado aporte de hormona tiroidea para tratar su hiperbilirrubinemia.

Debe interrumpirse toda medicación que interfiera en el metabolismo de la bilirrubina, como novobiocina. Todo factor (fármacos o acidosis) que pueda interferir en la fijación de la bilirrubina o que pueda hacer al sistema nervioso central más susceptible a la toxicidad bilirrubínica (hipoxia, isquemia) debe ser corregido, así como la hipotermia y la leche materna.

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(Fig. 3). Incubadora con Fototerapia

Fototerapia

El uso sistemático de luz fluorescente para bajar los niveles de bilirrubina sérica sucedió a la observación de Cremer, Perryman y Richard en 1958 acerca de que la ictericia se presentaba con menos frecuencia en un área bien iluminada de una nueva ala de su hospital que en otra iluminada con luz tenue en el ala más antigua.

El mecanismo de acción de la fototerapia se explica por tres reacciones fotoquímicas: fotooxidación, isomerización configuracional e isomerización estructural.

La dosis aplicada a la piel, idealmente de 5 a 10 microW/cm2/nm en la banda espectral de 400 a 500 nanómetros (nm) convierte rápidamente la bilirrubina no conjugada a sus isómeros en forma dependiente de la dosis al nivel de la piel. Las dosis inferiores a 3 o 4 microW/cm2/nm producen una fotoconversión ineficiente. La luz del día y las lámparas con luz blanca tienen un espectro entre 550 a 600 nm y son menos efectivas que las lámparas azules que tienen un rango espectral de 420 a 480 nanómetros. La figura 3 muestra un ejemplo de una incubadora con una fototerapia para el cuidado neonatal.

Una ventaja potencial de la fototerapia, sin embargo, aun sin una disminución marcada en la bilirrubina sérica, es la conversión de 10 a 20% de la bilirrubina circulante a isómeros hidrosolubles, que por definición es menos probable que crucen la barrera hematoencefálica que el compuesto original lipofílico, la bilirrubina IX-alfa.

Referencias

  • Rogelio Rodríguez Bonito 2012, Manual de neonatología, Segunda Edición
  •  Sunil Sinha, Lawrence Miall, Luke Jardine 2018 Essential Neonatal Medicine Sixth Edition
  • Guía práctica clínica: Detección Oportuna, Diagnóstico y Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en niños Mayores de 35 semanas de Gestación Hasta las 2 Semanas de Vida Extrauterina.
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