Ventilación No Invasiva Neonatal
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Las dos principales indicaciones de la asistencia respiratoria en los lactantes prematuros son el síndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la apnea del prematuro. El SDR es el trastorno respiratorio más común en los bebés prematuros y su incidencia y gravedad aumentan con la edad gestacional decreciente. En los lactantes con un peso al nacer entre 501 y 1.500 g, más del 50% tiene signos de SDR, aumentando casi al 90% en los lactantes con menos de 750 g.
La principal causa de SDR en los bebés prematuros es la falta de surfactante en el pulmón inmaduro. Ese pulmón inmaduro es susceptible de lesionarse por varios factores, incluida la ventilación mecánica. La deficiencia de surfactante produce un aumento de la tensión superficial de las vías respiratorias y colapso de los alvéolos al final de la espiración, atelectasia, inflación desigual y sobredistensión alveolar regional, que produce lesión epitelial y edema pulmonar (Figura 1). Por lo tanto, de acuerdo con el “fundamento fisiológico”, el SDR debe tratarse de dos maneras: (1) surfactante exógeno y (2) soporte suave de la capacidad residual funcional (FRC) con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).
A pesar de los nuevos modos de ventilación (como la ventilación de alta frecuencia, la ventilación dirigida por volumen, la ventilación activada y la ventilación sincronizada) y el uso de surfactante, la displasia broncopulmonar (DBP) sigue siendo una morbilidad significativa en los bebés prematuros, y su incidencia es correlacionados con el uso de ventilación mecánica. Por tanto, la lesión pulmonar asociada al ventilador parece estar relacionada con la duración de la ventilación invasiva a través del tubo endotraqueal más que con el modo de ventilación.
Debido a que la ventilación mecánica a través de la intubación endotraqueal se asocia con DBP, la tendencia actual es usar soporte respiratorio nasal (SRN). La SRN es un método no invasivo para mantener la capacidad residual funcional sin ventilación endotraqueal (Figura 2). La SRN incluye la presión positiva continua en las vías respiratorias (NCPAP) y la ventilación nasal.
(Fig. 1). Radiografía de pecho de Síndrome de Dificultad Respiratorio (SDR).
La SRN se ha utilizado para el tratamiento inicial del SDR, después de la extubación como “puente” hacia la respiración espontánea sin apoyo y para el tratamiento de la apnea del prematuro. Se demostró que la NCPAP es eficaz en el tratamiento de bebés con SDR. Para mejorar la potencia de la NCPAP, es posible utilizar la ventilación obligatoria intermitente nasal (VMNI). La razón fundamental detrás del uso de VMNI es la administración de “suspiro” al bebé, lo que abre la microatelectasia y recluta más unidades de ventilación.
Los bebés muy prematuros con SDR grave pueden necesitar la terapia combinada de SRN y surfactante para evitar la ventilación endotraqueal prolongada. Esto se logra mediante el enfoque INSURE (extubación de surfactante por intubación), en el que el surfactante se administra durante una breve intubación seguida de extubación inmediata a SRN.
(Fig. 2). Soporte respiratorio con cánula nasal.
Los recién nacidos a término con morbilidad respiratoria (p. Ej., Taquipnea transitoria del recién nacido o síndrome de aspiración de meconio) también pueden requerir SRN. Sin embargo, hay información limitada sobre SRN en recién nacidos a término. Por tanto, nuestra discusión se centrará en los bebés prematuros.
La NCPAP es actualmente una práctica común para el tratamiento de recién nacidos prematuros con SDR . NCPAP estabiliza la pared torácica, reduce la resistencia de las vías respiratorias, aumenta la FRC, reduce la apnea obstructiva, y por lo tanto mejora los volúmenes pulmonares y la oxigenación . Hay datos de estudios en animales que sugieren que la CPAP provoca una inflamación atenuada en respuesta a lavados alveolares en comparación con la ventilación mecánica y que el tratamiento con surfactante seguido de CPAP da como resultado una lesión pulmonar morfológica menos grave que el surfactante junto con la ventilación mecánica.
(Fig. 3). SiPAP equipo especializado para respiración neonatal no invasiva.
Estudio CPAP
Se demostró que la NCPAP es eficaz para tratar a los lactantes con SDR y permite evitar la ventilación mecánica en un número relativamente grande de lactantes. Morley y col. (2008) estudiaron asignados aleatoriamente a 610 lactantes que nacieron entre las 25 y 28 semanas de gestación a CPAP o intubación y ventilación a los 5 minutos después del nacimiento.
En ese estudio, casi la mitad de los bebés en el grupo de CPAP requirieron intubación durante los primeros 5 días de vida. A pesar de eso, la razón de posibilidades de muerte o tratamiento con oxígeno a los 28 días favoreció la CPAP temprana sobre la ventilación mecánica. En el (Grupo de estudio SUPPORT de Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network et al.2010), 1316 bebés nacidos entre las 24 0/7 semanas y las 27 6/7 semanas de gestación fueron asignados aleatoriamente a intubación y tratamiento con surfactante (dentro de 1 h después nacimiento) o al tratamiento con NCPAP iniciado en la sala de partos, con el uso posterior de una estrategia de ventilación limitada impulsada por rotor rotatorio.
Encontraron que la “muerte o DBP” en los grupos de NCPAP versus surfactante no difirió (47,8 y 51,0%, respectivamente). El tratamiento con NCPAP versus surfactante resultó en menos intubaciones en la sala de partos, corticosteroides postnatales para DBP, menos días de ventilación mecánica y necesidad de ventilación mecánica el día 7. Los autores concluyeron que sus hallazgos apoyan la consideración de NCPAP como una alternativa a la intubación y surfactante en recién nacidos prematuros. Estos resultados sugieren que incluso los bebés muy prematuros pueden beneficiarse de la CPAP temprana.
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