INDICADORES DE SÍNDROME DE APNEAS OBSTRUCTIVAS DURANTE EL SUEÑO.

Introducción

El síndrome de apneas obstructivas durante el sueño (SAOS), puede tener lugar en la EPOC y en procesos toracógenos y neuromusculares. Nos centraremos fundamentalmente en el SAOS, que se caracteriza por episodios reiterados de cese de flujo aéreo oronasal durante el sueño, ocasionados por el colapso de las vías aéreas superiores a nivel de la faringe. El SAOS es la enfermedad frecuente, con potencial morbimortalidad, que afecta sobre todo a hombres obesos en la edad media de la vida y que suele caracterizarse desde el punto de vista clínico por ronquidos.

Polinsomnografía

La mayoría de las sociedades científicas, recomiendan como procedimiento diagnóstico en el SAOS la polisomnografía convencional, con monitorización continua del electroencefalograma (EEG), electroculograma (EOG), electromiograma (EMG) mentoniano, flujo aéreo oronasal, esfuerzo respiratorio, saturación arterial de O2 (Sa O2) y electrocardiograma (ECG) (Fig. l). Es también conveniente registrar la posición corporal, así como el nivel de CPAP (presión positiva continua nasal) durante el test terapéutico.

Los estudios polisomnográficos habituales suelen comenzar sobre las de la noche. Ese día el paciente debe levantarse a la hora habitual, no dormir siesta y no tomar café, alcohol ni fármacos psicótropos.

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(Fig. 1). Registro polisomnográfico normal y parámetros de los estudios del sueño.

Variables Neurofisiológicas

Su monitorización tiene como objetivos documentar la presencia de sueño, identificar sus fases, detectar los “arousals” o despertares transitorios que suelen poner fin a las apneas e hipoapneas y que dan lugar a fragmentación del sueño, con la consiguiente hipersomnoloencia diurna. La identificación de las fases del sueño (los 4 estadios del sueño no REM y el sueño REM) basa su importancia en que durante el sueño REM los trastornos respiratorios suelen ser más frecuentes e intensos. 

El EEG permite identificar la presencia de sueño, así como clasificar los estadios 1, 2, 3 y 4 de sueño no REM. Para el estudio de los trastornos respiratorios durante el sueño se recomienda la derivación 3/A2, es decir, un electrodo en posición central izquierda con la referencia en otro electrodo indiferente colocado en la apófisis mastoidea contralateral (A2). Como opción puede emplearse la derivación C4/A2 u O2/A1) puede facilitar la detección de “aurousals”, ya que las ondas altas suelen identificarse así con mayor claridad.

El EOG es necesario para documentar los movimientos oculares rápidos característicos de la fase REM. Su registro suele llevarse a cabo con dos electrodos, uno en el borde ocular derecho (ROC) y otro en el izquierdo (LOC), uno de ellos colocado 1 cm. por encima de la horizontal y el otro 1 cm. por debajo, para poder detectar tanto los movimientos verticales de los ojos como los horizontales.

El EMG submentoniano permite observar la disminución del tono muscular propia de la fase REM, así como su aumento (con frecuencia asociado a movimientos) durante los “aurousals”. Suelen colocarse tres electrodos en la barbilla, aunque el registro se hace sólo con dos dé ellos (el tercero es de reserva).

Monitorización Cardiorrespiratoria

Debe englobar, al menos, las siguientes variables: flujo aéreo oronasal, esfuerzo respiratorio, SaO2 y ECG (en su defecto, frecuencia cardiaca por pulsioximetría).

El Flujo Aéreo Oronasal

Suele estimarse en la práctica clínica de forma cualitativa, mediante termístores, que detectan las resistencias térmicas. Son sensibles a las variaciones de temperatura entre el aire inspirado (frío) y el aire espirado (caliente). Debe situarse un termístor frente a cada orificio nasal y otro frente a la boca, ya que la ventilación puede llevarse a cabo en un determinado paciente sólo a través de uno de estos orificios. El registro del flujo aéreo oronasal es necesario para la detección de las apneas y las hipopneas.

El esfuerzo respiratorio suele detectarse mediante dispositivos que registran los movimientos torácicos y abdominales. Las bandas de mercurio sensibles al estiramiento son muy utilizadas.

La banda torácica se coloca por debajo de las axilas y la abdominal por encima de las crestas ilíacas. Cada una de ellas contiene un conductor (habitualmente mercurio), cuya resistencia al paso de una corriente eléctrica cambia al cambiar la circunferencia del tórax y del abdomen que se producen con la respiración.

El registro del esfuerzo respiratorio es imprescindible para clasificar las apneas en centrales (ausencia de flujo y de esfuerzo respiratorio), obstructivas (ausencia de flujo a pesar de que persisten movimientos respiratorios) y mixtas (componente central seguido de fase obstructiva) (Figs. 2 y 3).

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(Fig. 2).Apnea Central

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(Fig. 3). Apnea Obstructiva

La Saturación del Oxígeno

Puede monitorizarse de forma continua mediante pulsioximetría, técnica incruenta y con suficiente precisión para la práctica clínica. Se basa en principios espectrofotoeléctricos, ya que (a ciertas longitudes de onda) la absorción de la luz, que deben estar separados por un lecho vascular pulsátil (dedo, lóbulo de la oreja). El principal requisito que debe cumplir un pulsioxímetro, cuando se utiliza en un estudio del sueño, hace referencia a lafrecuencia de medida de la señal (máximo aconsejado, cada 5 segundos). Por último, hay que señalar que su exactitud disminuye por debajo de saturaciones del 65-70%.

El ECG y/o el registro de la frecuencia cardíaca por pulsioximetría permiten detectar períodos de bradicardia (durante la apnea) y de taquicardia (al finalizar la misma), que pueden tener utilidad diagnóstical. El ECG,además, puede comprobar la existencia de potenciales trastornos del ritmo en el SAIS.

Índices y Criterios Diagnósticos

Los diversos índices (de “aurousals”, de apneas, etc.), expresan el número promedio de eventos por hora de sueño. Así, el índice de apnea-hipoapneas entre (IAH) se calcula dividiendo el número total de apneas o hipopneas entre la duración del sueño (TTS) en minutos y mutiplicando la cifra resultante por 60. Aunque no hay unanimidad al respecto, el diagnóstico de SAOS suele realizarse cuando el lAH es igual o superior a 2. Con respecto a la oximetría, además de los valores absolutos de SaO2, y del índice de desaturaciones, es importante el cálculo de los porcentajes acumulativos del tiempo total de sueño (CT) transcurridos por debajo de niveles determinados de SaO2. Así, cuando el porcentaje del TTS en que la saturación ha estado por debajo del 90% es menor del 1% (CT (90)<1), parece que puede descartarse un SAOS con razonable seguridad.

Referencias

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