Síndrome de West
El Síndrome de West es una forma severa de epilepsia dependiente de la edad, que se asocia a espasmos infantiles, hipsarritmia y un retraso o detención en el desarrollo psicomotor, aunque este último no es imprescindible. A pesar de los avances médicos aún se conoce poco sobre su fisiopatología y su etiopatogenia, siendo una patología de difícil manejo.
Conceptos Generales y Epidemiología
Se caracteriza por una triada clásica de espasmos infantiles, trazado electroencefalográficos hipsarrítmico (Figura 1) y retraso o detención del neurodesarrollo. Aunque este último no es imprescindible para el diagnóstico. Es el síndrome epiléptico más frecuente en la época de lactante y analizando las epilepsias que debutan dentro del primer año de vida constituye el 47% de estas. La edad de inicio es en el primer año de vida, con mayor frecuencia entre los 4-10 meses, siendo el pico máximo a los 5 meses de edad. (1, 2, 4-6) Su incidencia ha sido estimada entre 1:4,000 a 1:6,000 nacidos vivos.
Fig. 1). EEG en lactantes.
Manifestaciones Clínicas
La manifestación típica más frecuente son los espasmos infantiles que consisten en contracciones musculares breves, los cuales pueden ser flexores, extensores o mixtos, involucrando cuello, tronco, brazos y piernas, usualmente generalizados, aunque en ocasiones pueden estar circunscritos a un segmento del cuerpo llamados espasmos parciales o unilaterales. Pueden acompañarse de síntomas como enrojecimiento, dilatación pupilar, sudoración y taquicardia. La irritabilidad o llanto son frecuentes en durante o posterior a los espasmos.
Cualquiera que sea la modalidad de los espasmos tiene una duración de 1-3 segundos con repetición cíclica de varios elementos, constituyendo esto una salva. Generalmente estos suelen presentarse entre los límites del sueño y la vigilia. Pueden existir otros tipos de crisis asociadas como ser crisis tónicas y parciales, aunque a veces aparecen auténticas crisis mioclónicas. Estas pueden aparecer antes del desarrollo completo del síndrome o posterior a su debut y tratamiento.
Manifestaciones Electroencefalográficas
Están definidas por el registro electroencefalográfico descrito por Gibbs y Gibbs denominado como hipsarritmia. Ver Figura 2 el cual tiene un valor muy importante para el diagnóstico de este síndrome.
La hipsarritmia típica se evidencia en la vigilia con la presencia de ondas lentas de gran amplitud intercalándose con ondas agudas lo cual ofrece un aspecto de complejos de punta onda irregulares (caótico), durante el sueño aparece un fenómeno conocido como fragmentación de la hipsarritmia que consiste en la agrupación de complejos paroxísticos de salvas con claro predominio de puntas adoptando un aspecto de poli puntas.
La hipsarritmia es considerada por muchos como la clave del diagnóstico del síndrome de West; pero esto puede ser variable y causar algunos problemas ya que hay referencia en la literatura de algunas variantes atípicas y modificadas de la hipsarritmia. De hecho el consenso del grupo internacional West Delphi no considera la hipsarritmia como esencial para el diagnóstico de los espasmos.
En los registros ictales aparecen ondas lentas de gran amplitud asociadas o no a ondas agudas, seguidos de una fase de atenuación, en otras ocasiones se recoge una desincronización completa del ritmo de fondo, así como un ritmo rápido de 20 Hz de baja amplitud o un ritmo reluctante de 10 Hz con mayor amplitud.
(Fig. 2).Hallazgos electroencefalográficos. A) Hipsarritmia típica. B) Hipsarritmia fragmentada durante el sueño
Diagnóstico
Generalmente los padres llevan a sus hijos a la consulta médica por episodios que pueden confundirse con cólico o con reflujo gastroesofágico. (Los videos grabados por los padres son de mucha ayuda para el médico tratante). Una vez identificadas las características morfológicas y cronológicas de las crisis y la determinación de una posible afección o detención del neurodesarrollo se debe realizar con carácter de urgencia un registro electroencefalográfico que certificará si cumple los criterios neurofisiológicos de síndrome de West (Hipsarritmia) (Figura 3). Debe realizarse una investigación complementaria amplia en busca de la etiología del cuadro que incluya una buena historia clínica con antecedentes familiares completos y un registro detallado del neurodesarrollo del paciente. Solicitar estudio de imagen de preferencia resonancia magnética cerebral, tamiz metabólico, genética molecular y estudios para descartar patología mitocondrial.
(Fig. 3). EEG con hipsarritmia.
Tratamiento
Existen dos tratamientos principales, la ACTH y la Vigabatrina. La ACTH ha mostrado en la mayoría de los estudios ser el fármaco de primera línea en el manejo de estos pacientes, incluso superior a la Vigabatrina. Existe controversia hasta la fecha en cuanto a la dosis diaria que se debe administrar. La mayoría de los trabajos refieren dosis de 0.2 ui/kg- 150 ui/m2 con una duración total entre 4-12 semanas. Este tratamiento consigue el cese de los espasmos en 87%, con una respuesta mejor en los pacientes criptogénicos que en los sintomáticos, con un tiempo de respuesta entre los 7-12 días, y desaparición de la hipsarritmia en la primera semana en un 40 % de los pacientes.
La Vigabatrina (teniendo precaución por la asociación con la pérdida de visión periférica) ha sido usado como fármaco de primera línea en el manejo de los espasmos infantiles ya que se obtienen resultados favorables con un control del espasmo en 54% de los pacientes de varias etiologías y 95% de los pacientes con esclerosis tuberosa. Los espasmos desaparecieron en el 41% de los pacientes en la primera semana.
La dosis efectiva va desde 100-200 mg/kg/día. La última revisión basada en la evidencia del manejo de espasmos infantiles concluye que el uso de ACTH a dosis bajas (20-30 ui) y dosis altas (150 UI/m2) tienen igual eficacia por lo que recomienda el uso de la ACTH a dosis baja como primera línea de manejo. Se concluyó que la ACTH es más efectiva que la Vigabatrina para el manejo de los espasmos (excepto los pacientes con esclerosis tuberosa).
Si bien es cierto que algunos estudios pequeños han tenido resultados favorables con el uso de otros esteroides, principalmente Dexametasona no hay evidencia suficiente para el uso de otros tipos de esteroides (Prednisolona, Metilprednisiolona y Dexametasona) para el manejo de los espasmos infantiles, por lo cual no se recomiendan.
En cuanto a otros tipos de terapias como Acido Valproico, Levetiracetam, Zonisamida, Topiramato, dieta cetogénica, Sulfato de Magnesio incluso la Inmunoglobulina no existe suficiente evidencia para determinar su utilidad en el tratamiento de los espasmos.
Sin embargo algunos estudios han mostrado efectividad entre 20-35% de control tanto para las crisis como para la hipsarritmia. Considero que en países en vías de desarrollo, donde es muy difícil el acceso a fármacos de primera línea como la ACTH y la Vigabatrina, estos continúan siendo una buena opción en el manejo de síndrome de West. La cirugía de epilepsia (Figura 4) se reserva para los casos medicamente intratables con lesiones estructurales localizadas.
(Fig. 4). EEG epiléptico.
Pronóstico
La mortalidad es de aproximadamente un 5% en países en vías de desarrollo y el pronóstico global es grave, ya que se acompaña de deterioro neurológico progresivo en la mayoría de los casos (90% cursa con discapacidad intelectual) y con crisis refractarias a las terapias. El 55-60% de los casos presentan posteriormente otros tipos de epilepsia. El 50% de los pacientes con síndrome de West evolucionan a síndrome de Lennox Gastaut y el 20-30% de los pacientes con Lennox Gastaut tienen antecedente de haber tenido síndrome de West. En cuanto a los factores asociados a un mejor pronóstico, se ha visto mejor evolución en los casos criptogénicos y mucho más en los idiopáticos. Así mismo aquellos tratados con ACTH y en los cuales se inicia el tratamiento de manera precoz (antes de 6 semanas) y la eficacia del tratamiento en el control de las crisis.
Conclusión
El síndrome de West es uno de los síndromes epilépticos catastróficos en la infancia siendo un reto tanto para los padres como para el personal médico. Si bien es cierto que el curso de la enfermedad depende mucho de la etiología, el diagnóstico y manejo oportuno del cuadro, vale la pena recordar que en países en vías de desarrollo los fármacos como el Ácido Valproico, Lamotrigina, Topiramato, Levetiracetan y Zonisamida constituyen una muy buena opción terapéutica debido a la limitación en cuanto al acceso a fármacos de primera línea de tratamiento.
Referencias
- Arce PE, Rufo CMl, Muñoz CB, Blanco MB, Madruga GM, Ruiz. Del Portal L.. et. al. Síndrome de West: etiología, opciones terapéuticas, evolución clínica y factores pronósticos; Rev Neurol 2011; 52 (2): 81-89.
- J. Adín, Sociedad Española de Neurología. Liga Española Contra la Epilepsia: Epilepsia, Ergon, 2003.
- Fois A, Infantile spasms: review of the literature and personal experience; Italian Journal of Pediatrics 2010,36:15.
- Campistol J., García CA. Síndrome de West. Análisis, factores etiológicos y opciones terapéuticas; Rev Neurol 2003; 37(4): 345-352.
- Mackay MT, Weiss SK, Adams- WT, Ashwal S, Stephens D, Ballaban- GK. et.al. Practice Parameter: Medical Treatment of Infantile Spasms: Report of the American Academy of Neurology and the Child Neurology Society. Neurology.2004; 62(10):1668– 1681.
- Hakan G, Sefer K, Hüseyin P. Levetiracetam Monotherapy in Newly Diagnosed Cryptogenic West Syndrome. Pediatric Neurology. 2007;37(5): 350-353
SÍNDROME DE WEST.